Al Signor SINDACO
						del COMUNE DI CANISCHIO

OGGETTO: ELEZIONI COMUNALI DELL’8 e 9 GIUGNO 2024.
	Domanda di iscrizione nella Lista Elettorale Aggiunta di cui al D.Lgs. 12 aprile 1996 n. 197 – Esercizio del diritto di voto alle Elezioni Comunali da parte dei cittadini dell’Unione Europea residenti in uno Stato membro di cui non hanno la cittadinanza.

La sottoscritta ___________________________________________________ sesso: _______________

Nata a ________________________________il ____________________ Stato ___________________

Di cittadinanza _______________________________________________________________________

Residente in questo Comune in Via ________________________________________ n. _____________

Con il seguente indirizzo nello Stato di origine: _______________________________________________

___________________________________________________________________________________

CHIEDE

	Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 1 del D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197 attuativo della Direttiva 94/80/CEE concernente la modalità di esercizio del diritto di voto e di eleggibilità dei cittadini dell’Unione Europea alla Elezione diretta del Sindaco e del Consiglio Comunale:

•	Di essere iscritto nella Lista Elettorale Aggiunta per l’esercizio del diritto di voto alle Elezioni Comunali;
•	Di essere iscritto nell’Anagrafe di questo Comune (1).

Canischio, lì _______________

								LA RICHIEDENTE

							______________________________

	 (1): Nel caso in cui l’iscrizione non sia già avvenuta.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 Legge 28 dicembre 2000, n. 445)

	Io sottoscritto/a ______________________________________________________________________

	Consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARO

-	Di essere nato/a a _____________________________________________ il ______________________

-	Di essere residente in ____________________________ Via __________________________ n. ______

-	Di essere cittadino ____________________________________________________________________

-	Di essere titolare di Carta d’Identità n. _____________________________________________________

rilasciata dal Comune di ______________________________________ il ________________________ 

-	Di essere titolare del Passaporto n. ________________________________________________________

rilasciato da ________________________________________________il ________________________

-	Di possedere la capacità elettorale nel proprio Stato di origine;

-	Di non avere a mio carico alcun provvedimento giudiziario che comporti, per il mio Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo.

Data ___________________

								IL/LA DICHIARANTE

							________________________________

AI SENSI DELL’ART. 38, COMMA 3°, DEL D.P.R. 445/2000 LA PRESENTE VIENE DA ME SOTTOSCRITTA E PRESENTATA UNITAMENTE A COPIA FOTOSTATICA (NON AUTENTICATA) DI UN MIO DOCUMENTO DI IDENTITA’.